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長(zhǎng)新冠，或因微血栓和內(nèi)皮功能障礙！ESC科學(xué)聲明
瀏覽次數(shù)：2906發(fā)布日期：2023-05-17
近期發(fā)布的中國(guó)共識(shí)指出，新冠病毒感染后3個(gè)月時(shí)有持續(xù)心臟相關(guān)癥狀或新發(fā)相關(guān)癥狀，包括胸痛、胸悶、心悸、氣短或體位性心動(dòng)過(guò)速，且至少持續(xù)2個(gè)月，但心血管相關(guān)檢查未見(jiàn)異常，可考慮為新冠病毒感染后狀態(tài)，即“長(zhǎng)新冠”。
近日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)工作組發(fā)布了長(zhǎng)新冠心血管癥狀的診治策略科學(xué)聲明。
聲明指出，心血管癥狀是長(zhǎng)新冠患者的第三大常見(jiàn)表現(xiàn)。但根據(jù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素，可以計(jì)算重癥新冠患者的長(zhǎng)新冠風(fēng)險(xiǎn)，但難以預(yù)測(cè)輕度和非住院患者是否會(huì)發(fā)生長(zhǎng)新冠。
聲明認(rèn)為，微血管和大血管內(nèi)皮功能障礙、凝血障礙和微血栓，可能是長(zhǎng)新冠患者持續(xù)存在心血管癥狀的原因。
而根據(jù)目前的證據(jù)，病毒在心肌中持續(xù)存在，不太可能導(dǎo)致新冠感染的心血管后遺癥。
內(nèi)皮細(xì)胞損傷被認(rèn)為是重癥新冠患者的病理學(xué)基礎(chǔ)，并導(dǎo)致長(zhǎng)期心血管并發(fā)癥。
即使檢測(cè)不到病毒，微血栓形成、毛細(xì)血管不完整、血流動(dòng)力學(xué)紊亂和攝氧減少等病理過(guò)程仍然存在。
這些病理過(guò)程可導(dǎo)致微血管和肺泡氣體交換功能障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致包括心臟、大腦、肺和腎臟在內(nèi)的多個(gè)器官出現(xiàn)低氧血癥和并發(fā)癥。
檢查異常有不確定性
一般來(lái)說(shuō)，需要住院治療的新冠患者有更嚴(yán)重的心血管癥狀，無(wú)癥狀或輕中度癥狀患者心血管癥狀較輕。
對(duì)于有相關(guān)癥狀的患者，首先是排除明確的器質(zhì)性病變，例如新出現(xiàn)的自身免疫性、慢性心肌炎、肺纖維化，或既往疾病的進(jìn)展，如慢性阻塞性肺病、冠脈疾病、慢性腎功能異常、糖尿病、自身免疫性疾病等。
需要指出的是，肌鈣蛋白升高的住院患者，院內(nèi)和12個(gè)月的死亡率分別高達(dá)28.6和33.2%。
研究發(fā)現(xiàn)，一些患者出現(xiàn)了暫時(shí)或持續(xù)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖異常，包括竇性心動(dòng)過(guò)速、非特異性ST段變化、ST段抬高而無(wú)心肌損傷、T波異常、QT間期延長(zhǎng)、低電壓、新發(fā)完全或不完全束支傳導(dǎo)阻滯。
長(zhǎng)新冠患者還有可能發(fā)發(fā)現(xiàn)有心臟超聲異常，包括左室和右室重構(gòu)、舒張和收縮功能障礙、肺動(dòng)脈高壓、心包積液、左心室或右心室整體縱向應(yīng)變減少。
心臟磁共振(MRI)檢查可發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)新冠患者存在持續(xù)的心肌水腫、炎癥、纖維化、左室和右室功能受損以及心包增厚和/或積液。
有新發(fā)癥狀的長(zhǎng)新冠患者經(jīng)18F-FDG PET/CT檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)左心室側(cè)壁和下外側(cè)壁的18F-FDG-PET攝取較高，提示“心肌疲勞綜合征(myocardial fatigue syndrome)”。
但聲明指出，在某些患者群體中發(fā)現(xiàn)的異常，很難說(shuō)也適用于其他群體。雖然一些長(zhǎng)新冠患者會(huì)出現(xiàn)心臟異常，但在某些情況下，可能在感染新冠前就已經(jīng)存在問(wèn)題，由于缺少與感染前的比較，因此很難評(píng)估是感染導(dǎo)致的異常。
長(zhǎng)新冠的心血管癥狀中，新發(fā)高血壓和糖尿病分別高達(dá)10%和2.4%。有研究發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎引起的遲發(fā)性多系統(tǒng)炎癥綜合征(MIS)并伴川崎綜合征心血管受累。MIS是罕見(jiàn)并發(fā)癥，其特征是全身性高炎癥伴心血管疾病。
長(zhǎng)新冠的特異性生物標(biāo)志物缺乏
大多數(shù)生物標(biāo)志物研究都是小樣本研究，并且缺乏先前病毒感染的明確診斷、縱向評(píng)價(jià)、適當(dāng)?shù)钠ヅ鋵?duì)照組以確定長(zhǎng)新冠的特異性生物標(biāo)志物，未使用獨(dú)立人群評(píng)估生物標(biāo)志物與有心血管癥狀的長(zhǎng)新冠患者的相關(guān)性。
目前缺乏長(zhǎng)新冠的特異性生物標(biāo)志物。現(xiàn)有的循環(huán)生物標(biāo)志物、凝血和炎癥標(biāo)志物對(duì)長(zhǎng)新冠的存在或預(yù)后都沒(méi)有很高的預(yù)測(cè)性。
需要進(jìn)一步的研究來(lái)評(píng)估這些生物標(biāo)志物在長(zhǎng)新冠期間的縱向演變，代謝表型研究已被用于尋找新的長(zhǎng)新冠預(yù)測(cè)標(biāo)志物，但處于探索階段。
新冠感染者應(yīng)注意篩查心血管問(wèn)題
ESC心臟病學(xué)實(shí)踐委員會(huì)發(fā)表的關(guān)于評(píng)估和管理長(zhǎng)新冠患者心血管癥狀的立場(chǎng)文件指出，長(zhǎng)新冠心血管癥狀很難與肺纖維化、慢性血栓栓塞、胃腸或外周肌肉或關(guān)節(jié)疾病等其他器官疾病引起的心臟疲勞綜合征區(qū)分。
建議：(1)在新冠PCR檢測(cè)轉(zhuǎn)陰后，應(yīng)對(duì)所有新冠患者常規(guī)檢測(cè)肌鈣蛋白，這樣可發(fā)現(xiàn)更多的亞臨床心臟并發(fā)癥。
(2)對(duì)所有長(zhǎng)新冠患者，應(yīng)檢查CRP、D-二聚體、心電圖和胸片和疾病情況(包括腎臟、肌肉和骨骼、風(fēng)濕病等)。
(3)對(duì)新冠感染后一個(gè)月時(shí)有癥狀且有心臟病史的患者檢查心臟情況，包括心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟超聲、動(dòng)態(tài)心電圖、胸片和肺功能等。
(4)對(duì)于有心臟病史但新冠感染后3個(gè)月的無(wú)癥狀患者，用心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟超聲篩查心臟病。如有必要，應(yīng)考慮進(jìn)一步的具體調(diào)查(例如負(fù)荷試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖)。
(5)對(duì)有癥狀、未住院且無(wú)心血管病史的輕中度新冠感染的長(zhǎng)新冠患者進(jìn)行心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查。擇期進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖、胸片和肺功能檢查。
(6)運(yùn)動(dòng)員在大量運(yùn)動(dòng)前行心臟MRI檢查。
(7)所有新冠住院患者、有心血管病史和有心血管癥狀的長(zhǎng)新冠患者進(jìn)行心血管康復(fù)。
(8)對(duì)新冠感染后新發(fā)心血管病患者進(jìn)行心臟MRI檢查。
來(lái)源：
[1] Long COVID and the cardiovascular system-elucidating causes and cellular mechanisms in order to develop targeted diagnostic and therapeutic strategies: a joint Scientific Statement of the ESC Working Groups on Cellular Biology of the Heart and Myocardial and Pericardial Diseases. Cardiovasc Res. 2023, 119(2): 336-356.
[2] 國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心，中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)心電與心功能分會(huì)，北京醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)影像學(xué)組，中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會(huì)心血管健康與科學(xué)運(yùn)動(dòng)分會(huì). 新型冠狀病毒感染相關(guān)心肌損傷、心肌炎和感染后狀態(tài)管理專(zhuān)家共識(shí)(第二版) .中國(guó)循環(huán)雜志, 2023,38: 105-115. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.02.001.
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